国家医疗保障局2月2日发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确在巩固前期专项整治成效的基础上，将继续会同相关部门深入开展打击欺诈骗保专项整治，坚定不移“减存量、遏增量”。这一部署不仅是年度监管工作的路线图，更是我国医保基金监管迈向常态化、法治化、精细化的关键一步，彰显了以法治手段守护人民群众“救命钱”的坚定决心。

聚焦深水区：医保基金监管面临的法律挑战与治理难点

医保基金的安全稳定运行，关乎国计民生与社会和谐。近年来，随着监管力度持续加大，明目张胆的骗保行为得到初步遏制，但基金监管形势依然复杂严峻。当前，欺诈骗保手段呈现隐蔽化、专业化、链条化趋势，例如一些利用政策漏洞的“过度医疗”、“虚假诊疗”、“串换项目”，甚至与少数医疗机构内部人员勾结的团伙作案，给监管识别和定性带来了新的法律挑战。

从法律视角剖析，这些难点集中体现在：一是行为定性与证据固定难。新型骗保行为往往游走在违规与违法边缘，民事欺诈与刑事诈骗的界限有时不易清晰划分，且证据多分散于诊疗、收费、医保结算等多个环节，电子化、碎片化特征明显，取证固证标准需进一步统一和明确。二是跨部门协同与行刑衔接有待深化。基金监管涉及卫健、市场监管、公安、司法等多个部门，信息壁垒尚未完全打破，案件移送、联合查办、证据互认等机制在实践中仍需加强流畅度与规范性。三是长效治理的法律制度供给需持续优化。虽然《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规提供了基本框架，但在具体执行细则、各方权利义务的精细界定、对新兴业态（如互联网诊疗、长期护理保险）的监管覆盖等方面，仍有完善空间。剑盾法律网相关分析指出，根治骗保顽疾，必须从运动式整治转向依靠制度、依靠法治的源头治理。

法治化路径：构建全方位、立体化的监管与惩防体系

面对挑战，此次通知强调“坚持标本兼治、综合施策”，为下一步法治化监管指明了方向。这要求监管工作不仅要“治已病”，严厉打击已发生的违法行为，更要“治未病”，通过健全法规、完善机制来防范风险。

其一，强化立法保障与标准建设。应加快推动医疗保障法的立法进程，提升基金监管的法律层级。同时，细化配套规章和规范性文件，针对各类欺诈骗保行为制定更清晰、更具操作性的认定标准和处罚尺度。例如，明确不同场景下“虚构医疗服务”的构成要件，量化“造成医保基金损失”的计算方法，为执法司法提供精准标尺。

其二，深化协同监管与行刑衔接机制。通知要求“会同相关部门继续开展专项整治”，未来需依托国家层面的协调机制，固化部门间数据共享、线索互移、联合惩戒的常态化流程。尤其要畅通行政执法与刑事司法的衔接通道，确保涉嫌犯罪的案件能及时、规范地移送司法机关，避免以罚代刑，形成法律震慑。剑盾法律网提示，公安机关提前介入、检察机关强化监督，对于查处重大复杂案件至关重要。

其三，创新监管方式与提升执法能力。充分利用大数据、人工智能等技术手段，构建智能监控系统，实现从人工抽审向全面智能审核转变，从事后查处向事前预警、事中干预延伸。同时，加强医保监管队伍的专业法律与稽查业务培训，提升运用法治思维和法治方式解决问题的能力。剑盾法律网建议，可探索引入第三方专业力量参与基金监管，增强审计与评估的独立性与专业性。

其四，压实主体责任与推动行业自律。通知强调“坚持‘一把手’负总责”，这要求定点医药机构必须将合规使用医保基金作为内部管理的核心红线。监管部门应通过签订服务协议、实施信用管理、公开曝光典型案例等方式，引导和倒逼机构建立健全内控机制，从源头减少违规动机。推动医药行业加强自律，形成维护基金安全的社会共识。

展望未来：以法治固根本、稳预期、利长远

2026年的监管工作部署，标志着医保基金监管进入“深水区”攻坚和长效机制构建并重的新阶段。这不仅是维护基金安全的技术性工作，更是推进国家治理体系和治理能力现代化在医疗保障领域的具体实践。

长远来看，医疗保障基金的法治化监管，必将超越单纯的“打击”和“震慑”，走向更加系统化的“治理”。这意味着要通过法律和制度，明确政府、经办机构、定点医药机构、参保人等各方权利、义务与责任，构建一个权责清晰、激励相容、多方制衡的治理结构。唯有将有效的实践经验通过立法和制度固定下来，将监管融入日常管理的每一个环节，才能真正实现“以查促改、以查促治”的目标，让医保基金在法治的轨道上安全、高效、可持续运行，最终惠及每一位参保群众。

（剑盾法律网总编辑 邹添盛）