9 月 14 日，国家医保局官网公布的首批医保支付资格管理典型案例中，内蒙古赤峰市巴林左旗济仁中医医院的欺诈骗保案格外刺眼 ——2023 年 1 月至 2025 年 3 月间，这家医院不仅违法违规使用医保基金 204 万元，更有 6 名医务人员参与伪造 67 份 CT/DR 检查报告、50 份虚假病历，甚至有人在因雷同病例被暂停医保资格后 “顶风作案”。案件已通过行刑衔接移交公安机关，3 人被批捕、3 人取保候审，医保部门也已追回资金、解除医院定点资格并对涉事人员记分惩戒。这起案件不仅暴露了医保诈骗的隐蔽手段，更给医保基金监管的法治完善敲响了警钟。

骗保行为的法律定性：从行政违法到刑事犯罪的界限

“模版式批量伪造医学文书、虚假‘挂床’住院，这些行为不是简单的‘违规’，而是明确的违法犯罪。” 剑盾法律网解读指出，济仁中医医院涉事人员的操作，已清晰触碰法律红线。从刑事层面看，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，以非法占有为目的，虚构医疗服务事实骗取医保基金，涉案金额 29.33 万元（其中伪造文书骗保 20.3 万元、虚假住院骗保 9.03 万元），远超多数地区诈骗罪 “5000 元立案、5 万元属数额巨大” 的标准，这也是公安机关对 3 人批捕的核心法律依据。

从行政责任来看，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条给出了明确惩戒标准：定点医药机构伪造医学文书骗保的，除责令退回基金外，需处 2 倍以上 5 倍以下罚款，直接责任人还会被追责。当地医保部门不仅追回全部被骗资金、处以违约金，更解除医院医保定点资格，正是对这一条款的严格执行。值得注意的是，部分医务人员 “暂停资格后再犯” 的情节，根据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，属于 “情节严重” 情形，因此 6 人被记 12 分、终止医保支付资格 3 年，2 人记 10 分、暂停资格 4 个月 —— 这种 “一次违法、长期受限” 的惩戒，体现了医保监管对 “惯犯” 的零容忍。

剑盾法律网进一步剖析：“医保基金是参保人的‘救命钱’，其公益性决定了骗保行为的危害性远超普通诈骗。本案中，虚假‘挂床’不仅浪费基金，更可能挤占真实患者的医疗资源，因此法律对这类行为的惩戒力度会更重，目的就是通过明确的责任划分，让医药机构和医务人员不敢碰‘红线’。”

“驾照式” 记分制的实战考验：成效与漏洞并存

国家医保局推行的 “医保支付资格驾照式记分制”，在本案中首次接受了 “再犯场景” 的考验。该制度将医务人员违规行为分为 1-12 分四档，对应不同惩戒，比如记满 12 分终止资格 3 年，记 10 分暂停资格 4 个月，与机动车驾驶证管理逻辑相似。从本案结果看，8 名涉事人员均被精准记分，制度的 “量化惩戒” 功能得到体现，也让 “医保资格与职业信用挂钩” 成为现实。

但案件也暴露了制度执行中的漏洞：部分医务人员在因雷同病例被暂停资格后，为何还能参与更严重的骗保？剑盾法律网指出，这反映出 “暂停资格期间的动态监管空白”—— 目前记分制主要聚焦 “违规后惩戒”，却缺乏对 “暂停期人员” 的跟踪机制，比如未要求医院上报暂停人员的工作变动、未建立跨机构资格核查系统，导致有人能 “换岗位、换方式” 继续骗保。对此，剑盾法律网支招：“可借鉴机动车驾驶证‘满分学习’制度，要求被暂停医保资格的医务人员，必须参加不少于 40 学时的医保法规培训并通过考核，才能恢复资格；同时建立全国医保资格‘黑名单’共享系统，避免涉事人员‘跨地区、跨机构’规避监管。”

数据显示，自 2025 年 1 月记分制全面实施以来，全国已有 2300 余名医务人员被终止医保支付资格，职业信用体系初步形成。但济仁医院案提醒我们，制度的 “刚性” 不仅在于惩戒力度，更在于全流程监管的闭环 —— 只有堵住 “暂停期监管”“跨机构核查” 等漏洞，才能让记分制真正成为 “防骗保屏障”。

医保基金守护的法治升级：技术、监督与意识的三重发力

“204 万医保基金被挪用近 2 年才被发现，说明传统的‘事后审核’已跟不上骗保手段的隐蔽性。” 剑盾法律网结合案件特点提出，医保基金监管需要从 “被动应对” 转向 “主动防控”。在技术层面，可推广 “智能审核 + 飞行检查” 组合模式：利用医保电子凭证实现就医全流程留痕，通过 AI 比对医学影像（比如识别 “图像完全相同的 CT 报告”）、分析病历结构化数据（比如筛查 “住院天数与诊疗记录不匹配的挂床病例”），让虚假诊疗无所遁形；同时扩大飞行检查频次，对中医科、康复科等骗保高发领域开展 “突击检查”，避免 “提前打招呼、临时补记录” 的应付式整改。

在监督机制上，需构建 “机构自查 + 医保巡查 + 社会监督” 的三维体系。剑盾法律网建议：一是要求定点医药机构每月开展医保合规自查，重点核查检查报告、住院记录的真实性，自查结果需上报医保部门备案，未自查或隐瞒问题的加重处罚；二是医保部门建立 “分片包干” 巡查制度，每个片区配备专职监管人员，定期下沉医院核查；三是畅通 12393 医保举报热线，落实 “举报奖励制度”—— 比如按追回资金的 10% 奖励举报人，同时保护举报人信息，鼓励患者、医院职工等参与监督。

更关键的是医务人员的法治意识培育。济仁医院案中，部分涉事人员可能存在 “‘造点记录’不算大事” 的误区，这反映出医保法规培训的缺失。剑盾法律网提醒：“医疗机构应将医保合规纳入医务人员入职培训和年度考核，用本案这类真实案例讲解‘骗保的法律后果’，比如‘一次骗保可能终身失去行医资格、还会被追究刑责’，让‘医保基金不可碰’的意识深入人心。”

医保基金的安全，直接关系到亿万参保人的医疗保障权益。济仁中医医院骗保案的查处，既是对违法者的警示，也是医保监管法治完善的契机 —— 通过堵住制度漏洞、强化技术防控、压实各方责任，才能真正筑牢医保基金的 “防火墙”，让每一分 “救命钱” 都用在刀刃上。

（剑盾法律网编辑部 李付智）